Повідомити про побічну дію

Інформація про пацієнта

Ваша стать:

ЧоловічаЖіноча

Інформація про побічну реакцію/відсутність ефективності

Категорія побічної реакції

Смерть пацієнтаЗагроза життюГоспіталізація амбулаторного пацієнта чи продовження термінів госпіталізації стаціонарногоТимчасова або значима непрацездатність, інвалідизаціяВроджені вади розвиткуНічого з вищезазначеного

Опис побічної реакції

Початок побічної реакції

Закінчення побічної реакції

Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

Дата початку прийому ПЛЗ

Дата закінчення прийому ПЛЗ

Інформація про джерело